ブックタイトルvol.08viscacatalog

概要

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P.215の「商品お申込書」と一緒にFAX送信いただいた先生は12420○21○22のみご記入ください。ホームページお申込書営業担当：日本ビスカ株式会社 FAX 0120-40-7716送れない場合はこちら03-5292-5150ご注文日年月日1医院様名2ご担当者様名3住所医院様・ご自宅〒-4医院様TEL 5医院様FAX6日中ご連絡がつくお電話番号7E-MAIL8担当代理店様9代理店担当者様名10HPアドレス※お持ちの場合11ロゴマークあり・なし12ご状況例）ご開業・ご既存13ご開業・ご改築予定日※ご開業・ご改築の場合月日（）14内覧会予定日※ご開業の場合時間：月日（）?月日（）15休診日1618診療時間希望フォント※ご希望の場合17診療時間表記方法例）12時間表記（AMPM/午前午後）・24時間表記※表タイプの場合診療時間月火水木金土日??※枠内に午前、午後の診療時間を「○」「/」でご記入ください。19納品先例）医院様・代理店様・その他20公開希望日月日（）○21ご希望ドメイン○22診療科目内容詳細お申込み内容□オリジナル・□プレミアムテンプレート（デザインNo.）□テンプレート（デザインNo.）下記内容をご記入ください。テンプレートをご注文いただいた医院様のみご記入くださいトップイメージトップイメージ画像外観・受付・待合室・診療室・治療風景・スタッフ集合写真医院様の特徴1 2 3院長先生の顔写真あり・なし医院案内ページご挨拶文院内・設備紹介ページアクセスページ掲載項目を上から順に並べ、コメントをご記入ください。（例：受付、待合室、診療室、カウンセリングルームなど）写真を送信してください。最寄り駅・目印などをご記入ください。1234当社は、個人情報保護法に基づき、ここにご記入いただいた個人情報を適切に管理し、資料送付にのみ利用するとともに、本人の事前同意なしには、目的外の利用や第三者への提供などはいたしません。なお利用目的の範囲内で、当社から文書などを送信することを予めご了承ください。ご注文者ご署名：P.198の注意事項を確認し、同意しました。データ送信用メールアドレスhpseisaku@visca.co.jp※ご注文書をパソコンで記入することも可能です。データを送信しますのでお問合せください。205