POMRシステムカルテ | 日本ビスカ株式会社POMRは、検査から診断、治療までの過程をカルテに記載する方法です。

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POMRシステムカルテ

POMR(Problem Oriented Medical Record:問題指向型診療録)は、POS(Problem Oriented System:問題指向型方式)に沿って、検査から診断、治療までの過程をカルテに記載する方法です。ビスカPOMRカルテは、JBVP代表の石田卓夫先生が、小動物臨床家のために設計したもので、東京都獣医師会(獣医学部)の推奨のカルテとなっています。
基本構成は 1.ミニマムデータベース、2.プロブレムリスト、3.プログレスノートの3つの要素からできています。

1.ミニマムデータベース(基本データ)

ミニマムデータベースは診療の基礎・前提とすべき情報です。主に初診時の飼い主からの問診をもとに作成されますが、その後も必要に応じて加筆されます。基礎データの含まれる主な項目は以下の通りです。

・主訴 ・現病歴 ・現症 ・既往症 ・生活環境 ・食餌

2.プロブレムリスト(問題リスト)

基本データをもとに患者が抱えている問題(プロブレム)点をリストアップします。プロブレムには診断が確定しているのなら病名を採用します。確定していない問題はそのまま挙げます。医学的な問題だけでなく、社会的な問題、心理的な問題も列挙します。

3.プログレスノート(経過記録)

プロブレムごとにどのような経過をたどったかを記録します。記載はSOAP形式で行います。SOAPとはSubjective(主観的事項、自覚的症状)、Objective(客観的事項、他覚的所見)、Assessment(考察、評価、判断)、Plan(計画、方針)のことで、経過をこの分類に従って記載します。

POMRシステムカルテの使用法

  • カルテの第1ページ(マスターシート)には、飼い主に関する情報、動物に関する情報をまず記入する。
  • 次に今回の初診の主訴とその現病歴(今回の主訴の経過)を書く。さらにヒストリーの全項目について記入し、予防歴については下の表に詳しく記入する。
  • 問診は問診表にそって行い、異常所見はもれなく記入する。
  • 第2ページ(プログレスノート)に、身体検査の結果をシールを用いて記入する。
  • 身体検査までで得られた問題点につき、これからのプランを記入する。
  • プロブレムリストでは、検査の結果得られた異常所見や診断名を書くためのもので、治療されていないものを後から確認できる。
  • 日々の診療の結果は、プログレスノートとして書く。
  • 日付の下にSOAPの項目に分けて書くことで、見直しが容易になる。
  • S主観情報としては、飼い主の観察、入院中動物の観察などを書き、O客観データとして、すべての検査結果を書く。
  • この際に各種シールが利用できる。A評価として、これらの情報の解釈を書き、その結果得られたプランをPとして書く。