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概要

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［商品申込書］※コピーしてご使用ください。ご注文シート枚数枚目／　　　枚中申込日年　　　月　　　日〒院長名ご担当者携帯電話Mail@印TEL所在地貴院名内覧会予定日備考（ご連絡先が上記と異なる場合はこちらにご記入ください。）お申し込み商品□プレミアムロゴ 5□プレミアムロゴ 10スマートロゴ□オリジナル　　　□プレミアムテンプレート2016 （デザイン　　　　　　　　　　）□テンプレート （デザインNo.　　　　　　　　　　）　　　□スマートフォンサイトHP公開希望日　　　 月　　　 日まで ／ 先行アップロード希望日　　　 月　　　 日まで希望ドメイン名ホームページ制作サービスP.187確認しましたP.188、189確認しましたP.190確認しましたP.191確認しましたP.192確認しましたP.193確認しましたP.194確認しましたP.195確認しましたP.196確認しましたP.197確認しましたP.198確認しました医院リーフレット制作診察予約システムMr.WEB予約V年　　　　月　　　　日年 　　月 　　日 ～ 　　　年 　　月 　　日（ 正式名称 ・ 仮称 ）フリガナフリガナFAXー　　　　　ーご開院・ご改装予定日お取引代理店名営業所名ご担当者□縦型　　□横型オプション　□なし　□あり （ リライトプリンター　　　　　台 ）□ご開業お知らせはがき□リコールはがき枚枚お申込デザインNo.お申込枚数　　　　　　　 枚スマート診察券お申込デザインNo.　　　　　　　　　　 ／ 枚数　　　　　　　　枚素材 （□プラスチック　□プラスチックスリム　□プラスチックスーパースリム　□ラミペーパー）スマート名刺（裏面印刷なし）クリニックカードオリジナル名刺（裏面印刷あり）はがき新聞折込・ポスティングサービス薬袋封筒手帳歯科医院オリジナル手帳カルテファイルその他お申込枚数枚□新聞折込　　　　　　　　　枚　　　□ポスティング　　　　　　　　枚お申込デザインNo.用法欄 （ 内用 ・ 外用 ・ 頓服 ・ 歯科用 ・ 動物病院用 ）枚カラー （ クリーム ・ ピンク ・ アクア ・ グリーン ・ ホワイト ・ シークレットホワイト ）印字色　　　　　　枚マグネット （ 大 ・ 小 ）枚□デンタルノートこども用　　□メンテナンス手帳冊ファイル名シート名枚枚カバー名ご注文数　　　　　　　　冊手帳院名印刷　□あり　□なしらくらくパック　（ 有 ・ 無 ）お申込いただきました各商品の注意事項を必ずご確認いただき、チェック欄に□をお願いいたします。注意事項確認チェック欄当社は、個人情報保護法に基づき、ここにご記入いただいた個人情報を適切に管理し、資料送付にのみ利用するとともに、本人の事前同意なしには、目的外の利用や第三者への提供などはいたしません。なお利用目的の範囲内で、当社から文書などを送信することを予めご了承ください。日本ビスカ株式会社 業務部 行※詳細は弊社からご連絡の上、お打合せさせていただきます。211