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概要

2016viscacatalog

ビスカ ホームページ ご注文書※コピーしてご使用ください。ご注文シート枚数枚目/   枚中日本ビスカ株式会社 HP制作窓口 行※詳細は弊社からご連絡の上、お打合せさせていただきます。住所〒※F A X医院名院長先生ご芳名HP制作ご担当者様名ご希望のドメインご希望のメールアドレスHPアップ希望日(ご開院日:    年    月    日 )年    月    日T E L校正用の「TEL」「E-mail」をご記入ください。フリガナご注文いただく商品にチェック  をお入れください。オリジナル・プレミアムテンプレート2016をご注文の方には、別途「制作ブック」を送信いたしますので、そちらに詳細をご記入ください。●テンプレートご注文の方のみ、以下にご記入ください。掲載項目を上から順に並べ、コメントをご記入ください。(例:受付、待合室、診療室、カウンセリングルームなど)写真を送信してください。□オリジナル  □プレミアムテンプレート2016(デザイン          )  □テンプレート(デザイン No.          )代理店名※ ご発注担当者名※※制作費・保守費は、上記代理店様を通してご請求させていただきます。当社は、個人情報保護法に基づき、ここにご記入いただいた個人情報を適切に管理し、資料送付にのみ利用するとともに、本人の事前同意なしには、目的外の利用や第三者への提供などはいたしません。なお利用目的の範囲内で、当社から文書などを送信することを予めご了承ください。P.188の注意事項を確認し、同意しました。ご注文者ご署名:診療科目間時療診診療日は「○」、休診日は「/」↓をご記入ください。月 火 水 木 金 土 日 祝~~~211ページの「商品申込書」と一緒にFAX送信いただいた先生は「※」が付いた項目に限り、ご記入の必要はございません。200